「精神疾患と歯科治療」

　歯科学術委員会は、１０月１４日（土）にシリーズ研究会「有病者のリスク管理」を
木村宏之氏（名古屋大学医学部精神科）を講師に開催した。
歯科学術委員谷田修造氏の報告を以下に掲載する。

　全国の大学医学部で心療内科の講座を持つのは全体の１割にも満たない。心療内科は心の病をわずらう患者さんが受診しやすいよう敷居を低くした標榜といってもよい。
　歯科でも頭部顔面痛はすべて咬合や顎関節症に起因すると考えていたが、いまや神経血管性・神経因性疼痛にも原因があると知られるようになってきた。
　このようなことに配慮し、愛知学院第１口腔外科心療歯科では、歯科医４人、名大精神科医師２人の計６人でリエゾン活動を行っている。２００４年度の歯科診断別割合では舌痛症４７％、非定型顎顔面痛１３％あるという。
　講演では、１．非定型顔面歯痛、２．舌痛症、３．歯科臨床における精神疾患（うつ病・統合失調症・疼痛性（身体表現性）障害）、４．愛知学院心療歯科グループの活動について述べられ、最後に、困った患者がいれば愛知学院第１口腔外科・心療歯科、伊藤幹子氏まで紹介を、と締めくくられた。

〔非定型顎顔面歯痛　Atypical Odontalgia(AO)〕
　本態不明で歯科医師泣かせの病態である。
　特徴は、１．はっきりした原因が認められないにもかかわらず、ささいな歯科治療をきっかけに歯髄炎様疼痛が出現する、２．持続する激痛の訴えに、抜髄・根管治療・歯根端切除・抜歯・骨髄掻把・上顎洞根治術と施術に進む症例も多い、３．抜歯しても疼痛は消失せず、他歯や顎顔面に拡大することが多い（８割とも）、４．治療を行うほど状態は悪化する、などである。
　臨床背景としては、女性が８～９割を占め、年齢は４０～５０代、小臼歯・大臼歯（特に５番・６番）に好発し、上顎が多い。

・ＡＯと歯髄疾患の鑑別
（１）レントゲン上にも異常所見がなく、局所に明らかな原因が認められない。
（２）冷水痛・打診刺激に対する反応が一貫していない。
（３）疼痛は長時間、変化なく持続している。
（４）歯科治療を繰り返しても、疼痛改善は得られない。
（５）診断的麻酔（局所麻酔）が奏功しない。または数分で痛みが戻る。

・舌痛症の診断
（１）肉眼的に口腔粘膜に炎症、潰瘍などの器質的病変が認められない。
（２）歯の鋭縁、不良補綴・充填物が存在しない。
（３）痛みは表在性のヒリヒリ・ピリピリとした痛みで、炎症・神経痛を疑わせる痛みを除外できる。
　特徴は、１．肉眼的には正常な口腔粘膜の痛み・灼熱感を訴える、２．部位は舌が多いが、硬口蓋・口唇・頬粘膜にも出現する、３．口腔乾燥感や味覚障害を併発することも多い、４．男女比＝１：３～１：１０、年齢層は中高年に多い。５．基本的に摂食に伴う痛みは訴えず、むしろ食事を始めると痛みが消失・軽減する。

〔AO・BMSの治療〕
　治療は、１．心理療法（支持的精神療法など）、２．薬物療法（抗うつ薬、睡眠導入薬・抗不安薬、軟膏、含嗽薬、人工唾液など）、３．痛みの緩和法（趣味・散歩・日記）などがあり、特定の治療法のみではなく包括的な治療が必要で、治癒モデルではなく援助モデルで方針を立てる。
　患者に対して「気のせいだ。何ともない。心因性だ」は禁句。大切なのは病名と病態（有病率も含む）を説明し、不安を取り除くことである。身体愁訴を確認する上で、疼痛部の視・触診は絶対不可欠である。ぜひ、精神医療へ上手くつなげてほしい。

〔精神科を受診してもらうには？〕
　精神科の受診を妨げる心理的要因として「精神病になってしまったのではないか」、「精神科の診察を受けると、精神疾患のレッテルを貼られてしまうのではないか」など患者側の要因と、「精神科へコンサルトすると患者との関係が壊れてしまうのではないか」など医療者側の要因の双方が考えられる。

・紹介を円滑に進めるための方法
（１）病的な体験を指摘した上で受診を勧めると「頭がおかしいとレッテルを貼られた」と感じるので、不眠・不安など誰しもが感じる症状に共感しつつ、その専門家にみてもらうという形で紹介する。
（２）本人が納得せず、家族に理解が得られる場合は、まずは家族に相談に行ってもらう。
（３）一度に受診させようとすると、強引に受診させられる感が生じることがあるので「何度か勧めるうちに受診するであろう」程度の心づもりで勧める。

〔精神医学について〕
　精神疾患の分類は現時点では米国精神医学会の分類であるDSM-IVで行われている。この診断方法の特徴は、病態を問うのではなく、症状と経過に基づいて診断をくだすということである。また、同様の症状を示す他疾患（例：脳腫瘍、様々な身体疾患など）を除外する必要があり、診断が精神科医の間で一致することが大事である。