個別指導での主な指摘事項(1)

平成２５年度の個別指導における主な指摘事項について、東海北陸厚生局から入手した内容を掲載する。個別指導への対応や日常診療の留意点として参考にしていただきたい。
※（　）内は指摘件数。

【診療録】

• 診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要事項の記載を十分に行うこと。（５９）
• コンピューター等ＯＡ機器により診療録を作成する場合は、診療の都度、診療内容を確認し、責任の所在を確認するため署名（記名押印）を行うこと。（２９）
• 傷病名は、症状所見、検査結果等から判断し、適切な診断名を付与すること。（２０）
• 診療行為の手順通りに診療録に記載すること。（２６）
• 診療録で行間を空けた記載が認められた。（９）
• 診療録で欄外への記載が認められた。（２）
• 診療録で１行内に複数行の記載が認められた。（５）
• 診療録で独自の略称の記載が認められた。（２）
• 診療録で不適切な診療録の訂正（修正液・塗りつぶし・貼紙）が認められた。（１）
• 診療録（１号用紙）の主訴、傷病名、口腔内所見、開始、終了、転帰に係る記載を的確に行うこと。（４８）
• 診療録（２号用紙）の記載内容について、症状、所見、治療方法、処置内容、検査結果が不十分であるので充実を図ること。（４７）
• 診療録に治療に際して使用した種別、材料、金属、薬剤の名称を記載すること。（２５）
• 保険から自費に移行した場合は、診療録に自費に移行した旨を記載すること。（９）
• 自費診療と保険診療の診療録は明確に区分すること。（１）
• 診療日毎、診療録に一部負担金を記入すること。（３）
• 診療録の整理、保管が適切でない（糊付け等飛散防止に努める）。（１９）

【歯科技工指示書】

• 歯科技工指示書の記載内容（設計・製作方法・使用材料・発行年月日・歯科医師の住所及び氏名・歯科技工所の名称）に不備が認められた。（１５）

【初・再診料】

• 算定要件を満たさない時間外、深夜・休日加算を算定していた例が認められた。（１）
• 診療を行う場合は、患者の服薬状況、薬剤服用歴及び副作用を確認すること。（３）

【歯科疾患管理料】

• 患者又は家族に対して管理計画書を提供せず、または初診月より２カ月以上経過後に提供し、１回目の歯管を算定していた例が認められた。（５）
• 管理計画書の未記載、または記載が不十分である。（３０）
• 管理計画書以外で管理する事項があるにもかかわらず、診療録に記載していない例が認められた。（３）
• 歯周病に罹患している患者の管理計画書を作成する場合は、歯周病検査を実施し、その結果を踏まえた上で歯周病に対する治療方針等を含めた管理計画書を作成する。（５）
• １回目に患者の主訴に関する管理を開始し、２回目以降に歯周病やその他の疾患も含めた管理を行ったにもかかわらず継続管理計画書を提供せず、または新たな検査結果、管理計画の変更点を記載せず歯管を算定していた例が認められた。（１４）
• ２回目以降の継続管理計画書の提供に際し、提供時期であるにもかかわらず提供されていない例が認められた。（１）
• 継続管理計画書に口腔内の状態の改善状況の未記載、または記載が不十分であるので、記載内容の充実を図ること。（５）
• 管理計画書（１回目・２回目以降）の控えが添付されていない。（２）
• 歯管を算定し、管理計画書を提供しない場合における診療録への管理計画に基づく疾患管理の要点の未記載、または記載が不十分であるので記載内容の充実を図ること。（４）

（つづく）