2021年度の個別指導における主な指摘事項が、東海北陸厚生局のホームページに掲載された。愛知県保険医協会で抜粋・編集したものを掲載する。診療録などの記載内容について、今一度確認いただきたい。
【歯冠補綴時色調採得検査】
- 撮影した口腔内カラー写真を歯科技工指示書及び診療録に添付又はデジタル撮影した場合の当該画像を電子媒体に保存・管理していない例が認められたので改めること。
【画像診断】
- 歯科エックス線撮影において、診断に必要な部位が撮影されていない不適切な例が認められたので改めること。
- 歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影において、画像が不鮮明で診断に利用できない不適切な例が認められたので改めること。
- 撮影した歯科エックス線写真、歯科用３次元エックス線断層写真を確認できない例が認められたので、適切に整理・保管すること。
- 撮影した歯科エックス線写真、歯科パノラマ断層写真において、不鮮明な、現像処理が適切ではない、画像への不適切な書き込みを行っていた、患者氏名が判断できない例が認められたので、適切に取り扱うこと。
- 歯科エックス線撮影及び歯科パノラマ断層撮影を行った場合に、写真診断に係る必要な所見を診療録に記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
【投薬】
- 処置内容、症状等にかかわらず、画一的な投薬をしている例が認められたので、傷病名、症状、経過等を考慮の上、投与薬剤、投薬日数、投薬量、投薬方法をその都度決定すること。
- 投薬を行うに当たっては、医薬品医療機器等法の承認事項に加え、薬剤の重要な基本的注意事項を考慮し、個々の症例に応じて適切に行うこと。
【歯周治療】
- 歯周病に係る症状、所見、治癒の判断及び治療計画等の診療録への記載が不十分であり、診断根拠や治療方針が不明確な例が認められたので、記載内容の充実を図ること。
- 「歯周病の治療に関する基本的な考え方」（令和2年3月日本歯科医学会）を参考に適切な治療を行うこと。
- 歯周病に係る診断根拠、治療方針、治癒の判断及び治療計画の修正等が不明確な例が認められたので、歯周病検査及び画像診断の結果等を診断及び治療に十分活用すること。
【歯周基本治療処置】
- 使用した薬剤名を診療録に記載していない例が認められたので改めること。
【歯周外科手術】
- 手術部位及び手術内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。
（つづく）