２０１９年度の個別指導における主な指摘事項を、東海北陸厚生局から入手したので、愛知県保険医協会で抜粋したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認していただきたい。

【初・再診料】

・初診料について、治療の継続性が認められ再診相当であるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・歯科診療特別対応加算について、診療録に当該加算を算定した日の患者の状態を記載していない不適切な例が認められたので改めること。

【歯科疾患管理料】

・歯科疾患管理料を算定した月において、診療録に管理計画に基づく管理の要点の記載がない不適切な例が認められたので改めること。
・２回目以降の管理を行う際に、管理計画に変更があった場合において、診療録に変更内容の記載がない不適切な例が認められたので改めること。
・管理計画書の記載について、行った歯周病検査の結果と異なる記載が認められたので的確に記載すること。

【歯科衛生実地指導料】

・患者に提供した文書に指導の実施時間を画一的に記載している例が認められたので、実態に沿った適切な実施時間（開始時刻と終了時刻）を記載すること。
・提供文書の内容及び診療録と歯科衛生士の業務に関する記録とが一致していない例が認められたので適切に記載すること。
・患者に提供すべき当該実地指導に係る文書を、指導の初回時に提供していない不適切な例が認められたので改めること。

【診療情報提供料（Ⅰ）】

・他の医療機関に対する診療内容の報告のみであるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・治療の可否に関する問い合わせであるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

【歯科訪問診療料】

・診療録に訪問診療の計画の要点の記載がない不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に歯科訪問診療の際の患者の状態等（急変時の対応の要点を含む）の記載がない不適切な例が認められたので改めること。
・患者若しくはその家族又は介護施設職員等の関係者のいずれかに提供すべき歯科訪問診療を行った日時及び訪問診療を行った歯科医師の氏名が記載された文書について、不備が認められたので適切な内容で作成の上、提供すること。
・保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が１６キロメートルを超えている（絶対的な理由がある場合を除く）にもかかわらず、誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・診療録等から患家の所在地が確認出来ないにもかかわらず算定している不適切な例が認められたので改めること。

【歯科疾患在宅療養管理料】

・診療録に患者の継続的な管理に当たって必要な事項等の記載がない、又は管理計画書の写しの添付がない不適切な例が認められたので改めること。

【歯周病検査】

・歯周基本検査
○急性炎症を伴う歯に対し口腔内消炎手術を行った場合のその後の当該検査の実施時期については、適切な期間を設けた上で実施すること。
○実施した歯数に残根歯（歯内療法、根面被覆処置を行って積極的に保存した残根を除く）を含めて算定している不適切な例が認められたので改めること。
・混合歯列期歯周病検査
○プラークチャートを用いたプラークの付着状況及びプロービング時の出血の有無の検査を実施していないにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
（つづく）