２０１６年度の個別指導における主な指摘事項を、東海北陸厚生局より入手したので、愛知県保険医協会で抜粋したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認していただきたい。

【補綴時診断料】

• 製作を予定している部位、欠損部の状態及び欠損補綴物の名称及び設計が、診療録に未記載または記載が不十分な例が認められたので記載内容の充実を図ること。

【クラウン・ブリッジ維持管理料】

• クラウン・ブリッジ維持管理に係る文書で、保険医療機関名・開設者名・装着日・クラウンブリッジ維持管理の趣旨・補綴部位の、該当事項についていずれかの記載がないものが認められた。
• 提供文書の控えが診療録に添付されていない例が認められたので、クラウン・ブリッジ維持管理料を算定する際は、診療録に提供文書の控えを添付すること。

【ブリッジ】

• ブリッジの一部であるにもかかわらず、別に算定された全部金属冠またはレジン前装金属冠が認められた。

【義歯修理】

• 義歯修理を行った場合は、診療録に破折部位、修理内容を記載すること。

【歯科矯正診断料】

• 治療計画書への全身性疾患の診断名、症状及び所見、口腔領域の症状及び所見（咬合異常の分類、唇顎口蓋裂がある場合は裂型、口腔の生理的機能の状態等）・ヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等・歯科矯正の治療として採用すべき療法、開始時期及び療育上の指導内容等・保険医療機関名・担当保険医氏名等の該当事項についていずれかの未記載が認められた。

【歯科矯正管理料】

• 診療録に患者またはその家族に提供した文書の要点の記載が不十分であるので、記載内容の充実を図ること。

【印象採得】

• 算定要件を満たさない印象採得で、著しく困難なものの算定が認められた。

【咬合採得】

• マルチブラケット装置を算定したにもかかわらず、咬合採得を算定していた例が認められた。

【その他】

• 開設者及び保険医は医療各法、保険医療機関及び保険医療養担当規則を遵守し、告示、通知等を精読し、適正な保険診療に今後も努めること。
• 診療録と診療報酬明細書の間で診療内容、部位、傷病名、所定点数、合計点数について不一致が認められたので照合・確認を十分にした上で適正な保険請求を行うこと。歯科技工物の製作について、管理者及び保険医は製作する技工物の指示をした内容と納品伝票の記載内容（製作された技工物）との照合を行い適正な保険請求となるよう改めること。
• 保険医療機関は療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録に関してその完結の日から３年間保存しなければならない事に留意し、関係諸帳簿等の保存にあっては、適切に行うと共に保険医療機関及び保険医療養担当規則等を遵守し、適切な書類保存となるよう努めること。
• 一部負担金の徴収について、診療録の金額と不一致が認められたので、開設者及び保険医は患者からの一部負担金の徴収を適正に行うとともに関係諸帳簿への記載についても適正に記載するよう改めること。
• 個別の費用ごとに区分した領収書を発行していないので改めること。
• 届出事項（保険医等の異動・診療日・診療時間・標榜診療科名）に変更があった場合には、速やかに地方厚生局長等に届出ること。

（了）