２０１６年度の個別指導における主な指摘事項を、東海北陸厚生局より入手したので、愛知県保険医協会で抜粋したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認していただきたい。

【新製有床義歯管理料】

• 診療録に提供文書の内容以外に療養上必要な管理の要点の記載が不十分であるので、記載内容の充実を図ること。

【診療情報提供料】

• 診療情報提供料を算定する際は、定められたまたは準ずる様式の文書に必要事項を記載し、交付するとともに交付した文書の写しを診療録に添付すること。

【歯科訪問診療料】

• 歯科診療特別対応加算の算定要件を満たさない者に対して、歯科診療特別対応加算を算定していた例が認められた。
• 歯科診療特別対応加算を算定しているにもかかわらず、診療録への算定した日の患者の状態の未記載が認められたので記載すること。
• 歯科訪問診療の診療時間が２０分未満にもかかわらず、歯科訪問診療２を算定していた例が認められた。
• 訪問診療を行う場合は、診療録に患者の病状に基づいた訪問診療の計画の内容が乏しいので記載内容の充実を図ること。

【訪問歯科衛生指導料】

• 指導時間が２０分未満にもかかわらず、訪問歯科衛生指導料（複雑なもの）を算定していた。
• 提供文書への開始及び終了時刻・指導内容・療養上必要な事項に関する情報・担当者の氏名、の該当事項についていずれかの未記載が認められた。
• 訪問歯科衛生指導を行った際、診療録への衛生士等に指示した内容・開始及び終了時刻・訪問先名（開始日、変更した場合）、患者の状態の要点（歯科衛生士単独の場合）の未記載または記載内容が乏しいので記載内容の充実を図ること。

【歯科疾患在宅療養管理料】

• 管理計画書（提供年月日・全身の状態（基礎疾患の有無、服薬状況等）・口腔内の状態（口腔衛生の状況・口腔乾燥の有無・う蝕及び歯周疾患の有無・有床義歯の使用状況・臼歯部の咬合状態など）・管理方法の概要・保険医療機関名・当該管理の担当歯科医師名など）の該当事項についていずれかの記載内容が乏しいので記載内容の充実を図ること。

【検査】

• 電気的根管長測定検査、細菌簡易培養検査及びチェックバイト検査を算定したにもかかわらず、検査結果を診療録に記載していない例が認められた。
• 計画的に欠損補綴物を製作する上で必要性に乏しいチェックバイト検査を算定していたので改めること。

【歯周病検査】

• 歯周基本検査を算定したにもかかわらず、診療録に検査結果の記載が認められなかった。
• 混合歯列期歯周病検査においてプラークチャートを用いたプラークの付着状況の検査をせず、算定した例が認められた。
• 切開と同日の歯周病検査は認められない。

【画像診断】

• デンタルまたはパノラマのエックス線写真で、不鮮明・現像不備・目的部位の撮影がされていない、の該当事項についていずれかの例が認められた。
• デンタルのエックス線フィルムを紛失したものが認められたので整理保管を厳格に行うこと。
• エックス線写真診断の所見を診療録に記載せずに診断料を算定していた例が認められた。

（つづく）