2021年度の個別指導における主な指摘事項が、東海北陸厚生局のホームページに掲載された。愛知県保険医協会で抜粋・編集したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認いただきたい。
【診療録】
- 診療録の整備及び保管状況について不備な例が認められたので改めること。診療録が散逸しないように適切に編綴すること。
- 診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。
- 複数の保険医が従事する保険医療機関においては、診療の責任の所在を明確にするために、診療を担当した保険医は診療録を記載した後、署名または記名押印すること。
- 保険医が実施した診療内容について、診療録が歯科医師以外の者（歯科衛生士、事務員）により記載されている例が認められたので、診療録は原則として診療を担当した保険医が記載すること。やむを得ず口述筆記等を行う場合には、保険医自らが記載内容に誤りがないことを確認の上、署名または記名押印すること。
- レセプトコンピュータ等OA機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に次の例【不備】が認められたので改めること。
ア 診療を行った保険医が署名または記名押印を行っていない。
イ 診療を行った場合に遅滞なく診療録を印刷していない。
（つづく）