歯科労災診療の留意点3(2022年7月25日号)

労災診療において、保険適用外の材料を用いた補綴などを行った場合の給付の可否は、原則個別に判断される。
愛知県では、前歯に保険適用外の材料を用いて補綴などを行う場合は、歯科医学的見地からその必要性が認められる場合に給付される。歯科における保険適用外の材料など一覧は表のとおり。表にある材料以外を使用する場合や、診療費の上限額を超える場合は、個別に必要性を勘案した上で判断されるため、診療を行う前に、必ず愛知労働局と協議する。
表の「診療費」欄の8万円には、歯冠修復では歯冠形成(支台築造を含む)以降、欠損補綴では補綴時診断以降を含んでいる。なお、前歯の歯根ハセツを伴う場合などはメタルボンドを含むブリッジも認められる。
保険適用外の材料で前歯を修復する場合、必要理由を添付(付記)して提出する。理由は例を参考とする。
(例)左下1番前歯部の補綴で、審美性・耐久性・強度など、他に対応できる補綴方法がないので、メタルボンドによる補綴を行った。
広範囲顎骨支持型補綴は認められている。原則として金冠は認められない。また、自費のインプラントも認められない。
すでに装着していた保険適用外の材料を用いた補綴などを、労災事由により破損した場合は、当該補綴を現状復帰するための費用が認められる。

表:保険適用外の材料と診療費
名称診療費
オールセラミック材料費について、1歯あたり原則8万円(消費税込み)を上限とする。
ハイブリッドセラミック
メタルボンド
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