個別指導での主な指摘事項（3）
9月5日号に続き、平成25年度の個別指導で指摘された主な事項について掲載する。個別指導への対応や日常診療の留意点として参考にしていただきたい。
※( )内は指摘件数。
【手術】
- 手術を行った際、診療録への手術部位、所見、手術内容の要点の未記載、または記載が不十分であるので記載内容の充実を図ること。(7)
- 同一手術及び同一病巣に対し同時に複数の手術を行った際に、それぞれの手術の費用を算定していた例が認められた。(2)
- 算定要件を満たしていない埋伏歯抜歯、難抜歯を算定していた例が認められた。(2)
- 切開(歯肉膿瘍・骨膜下膿瘍)を行った際は、診療録に手術部位、症状、手術内容の要点を記載すること。(5)
- 歯周外科手術を行った際、診療録へ所見・手術内容の未記載、または記載が不十分であるので記載内容の充実を図ること。(1)
【歯冠修復及び欠損補綴】
- 診療録へ製作を予定している部位、欠損の状態、欠損補綴物の名称及び設計の未記載、または記載が不十分であるので記載内容の充実を図ること。(25)
- クラウン・ブリッジ維持管理に係る文書の未提供、保険医療機関名、開設者名、装着日、クラウン・ブリッジ維持管理の趣旨、補綴部位の記載がないものが認められた。(2)
- 提供文書の控えが診療録に添付されていない例が認められた。(2)
- 義歯修理を行った場合は、診療録に破折部位、修理内容を記載すること。(9)
- 歯科技工加算を算定したにもかかわらず、診療録に預かり日、修理を担当する歯科技工士名、修理の内容の未記載が認められた。(1)
【在宅医療】
- 特定の被保険者の求めに応ずるのではなく、保険診療を行う目的をもって定期または不定期に社会福祉施設等へ赴き、歯科訪問診療を行っていた。(1)
- 歯科訪問診療1、2に該当しない例が認められた。(1)
- 歯科診療特別対応加算を算定しているにもかかわらず、診療録への算定した日の患者の状態の未記載、または記載が不十分であるので記載内容の充実を図ること。(3)
- 訪問診療を行う場合は、診療録に患者の病状に基づいた訪問診療の計画を定め、その計画を診療録に記載すること。記載内容が乏しいので記載内容の充実を図ること。(5)
- 歯科訪問診療を行った場合は、開始及び終了時刻、訪問先名(開始日、変更した場合)、患者の状態等(急変後の対応の要点を含む)を診療録に記載すること。(6)
- 常時携行している切削器具及びその周辺装置を診療録に記載せず、在宅患者急性疾患対応加算を算定していた例が認められた。(1)
- 訪問歯科衛生指導料の提供文書への開始及び終了時刻、指導内容、療養上必要な事項に関する情報、担当者の署名の未記載が認められた。記載内容が乏しいので記載内容の充実を図ること。(1)
- 訪問歯科衛生指導を行った際、診療録へ衛生士等に指示した内容、開始及び終了時刻、訪問先名(開始日・変更した場合)、患者の状態の要点(歯科衛生士単独)の未記載、または記載内容が乏しいので記載内容の充実を図ること。(2)
- 歯科疾患在宅療養管理料の管理計画書の未記載、または記載内容が乏しいので記載内容の充実を図ること。(1)
【その他】
- 開設者及び保険医は医療各法、保険医療機関及び保険医療養担当規則を遵守し、告示、通知等を精読し、適切な保険診療に今後も努めること。(23)
- 診療録と診療報酬明細書の間で診療内容、部位、傷病名、所定点数、合計点数について不一致が認められたので、照合・確認を十分にした上で適正な保険請求を行うこと。歯科技工物の製作について、管理者及び保険医は製作する技工物の指示した内容と納品伝票の記載内容(製作された技工物)との照合を行い、適正な保険請求を行うこと。(9)
- 一部負担金の徴収について、徴収すべき者から徴収していない、計算方法が間違っている、診療録の金額と不一致例が認められたので、間接者及び保険医は患者からの一部負担金の徴収を適正に行うとともに、関係諸帳簿への記載についても適正に記載するように改めること。(12)
- 開設者(管理者)は必ず、診療報酬明細書と診療録を照合し、点検を行うこと。(13)
- 届出事項に変更があった場合には、速やかに地方厚生局長等に届け出ること。(18)
- 掲示(施設基準・保険外併用療養費・その他)がされていないので、改めること。(3)
(おわり)