2021年度の個別指導における主な指摘事項が、東海北陸厚生局のホームページに掲載された。愛知県保険医協会で抜粋・編集したものを掲載する。診療録などの記載内容について、今一度確認いただきたい。
【歯科疾患管理料】
- エナメル質初期う蝕管理加算について、患者等に対して説明した内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
- 長期管理加算について、初めて算定する場合に、患者の治療経過および口腔の状態を踏まえた今後の口腔管理に当たって特に留意すべき事項について、その要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。
【歯科衛生実地指導料】
- 歯科衛生実地指導料１について、次の不適切な例が認められたので改めること。
ア 歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない。
イ 患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない。 - 診療録に記載すべき内容（歯科衛生士に行った指示内容等の要点）について、画一的に記載しているまたは記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
- 情報提供文書に記載すべき実地指導を行った時間について、画一的に記載している例が認められたので、実態に沿った実施時刻（開始時刻と終了時刻）を適切に記載すること。
- 情報提供文書に記載すべき内容（指導等の内容、口腔衛生状態（う蝕または歯周病に罹患している患者はプラークの付着状況を含む。）、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、指導を行った歯科衛生士の氏名）について、画一的に記載しているまたは記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
【歯周病患者画像活用指導料】
- 撮影した口腔内カラー写真を診療録に添付またはデジタル撮影した画像を電子媒体に保存して管理していない例が認められたので改めること。
【歯科治療時医療管理料】
- 管理内容（モニタリング結果）、患者の全身状態の要点を診療録に記載または添付していない例が認められたので改めること。
【診療情報提供料（Ⅰ）】
- 交付した文書の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること。
【薬剤情報提供料】
- 情報提供文書に記載すべき内容について、記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
【新製有床義歯管理料】
- 患者等に提供した文書の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること。
- 情報提供文書に記載すべき内容（欠損の状態、指導内容の要点、担当歯科医師の氏名）について、記載していない、または記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
【歯科訪問診療料】
- 訪問診療の計画の要点を診療録に記載していない、画一的な記載または当該計画書の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること。
- 診療録に記載すべき内容について、記載していない、画一的な記載、または記載の不十分な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。実施時刻（開始時刻と終了時刻）､歯科訪問診療の際の患者の状態等（急変時の対応の要点を含む）。
（つづく）