2023年度の個別指導における主な指摘事項が、東海北陸厚生局のホームページに掲載された。愛知県保険医協会で抜粋・編集したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認いただきたい。

【歯科疾患管理料】

• 算定要件を満たしていない歯科疾患管理料を算定している次の例が認められたので改めること。
  ア）１回目の管理計画において、患者の歯科治療及び口腔管理を行う上で必要な基本状況、口腔の状態、必要に応じて実施した検査結果等の要点、治療方針の概要等、歯科疾患の継続的管理を行う上で必要となる情報を診療録に記載していない。
  イ）２回目以降の歯科疾患管理料を算定した月に、当該管理に係る要点を診療録に記載していない。
  ウ）２回目以降の管理を行う際に、管理計画に変更があった場合において、変更の内容を診療録に記載していない。
  エ）歯周病に罹患している患者の管理を行う場合に、歯周病検査の結果を踏まえた治療方針等を含んだ管理計画を作成していない。
  
• １回目の管理計画において診療録に記載すべき内容について、記載の不十分又は画一的に記載している例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
  
• 歯科疾患管理料を算定した月に診療録に記載すべき管理に係る要点について、記載の不十分な例又は画一的に記載している例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
  
• 算定できない歯科疾患管理料を算定している例（有床義歯を原因とする疾患に係る治療のみを行っている）が認められたので改めること。
  
• 文書提供加算について、患者等に提供した文書の写しを診療録に添付しておらず、算定要件を満たしていない文書提供加算を算定している例が認められたので改めること。
  
• 文書提供加算に係る提供文書に記載すべき内容（治療方針の概要等）について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
  
• 長期管理加算を初めて算定する場合に、患者の治療経過及び口腔の状態を踏まえた今後の口腔管理に当たって特に留意すべき事項について、その要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。
  
• 長期管理加算を初めて算定する場合に、診療録に記載すべき内容について、患者の治療経過及び口腔の状態を踏まえた今後の口腔管理に当たって特に留意すべき事項の要点の記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。