２０１６年度の個別指導における主な指摘事項を、東海北陸厚生局より入手したので、愛知県保険医協会で抜粋したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認していただきたい。

【診療録】

• 診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要事項の記載を十分に行うこと。
• コンピューター等ＯＡ機器により作成する場合は、診療の都度、診療内容を確認し、責任の所在を明確にするため署名または記名押印を行うこと。
• 慢性歯周疾患を傷病名欄に記載する際は、歯周疾患の進行の度合を省略することなく、部位ごとに記載すること。
• 傷病名は、症状所見、検査結果等から判断し、適切な診断名を付与すること。
• 診療行為の手順通りに記載すること。
• 行間を空けた記載が認められた。
• 欄外への記載が認められた。
• １行内に複数行の記載が認められた。
• 独自の略称の記載が認められた。
• 不適切な診療録の訂正（修正液・塗りつぶし・貼紙）が認められた。
• 診療録（様式第一号（二）の１）の主訴・傷病名・口腔内所見・開始・終了・転帰に係る記載を的確に行うこと。
• 診療録（様式第一号（二）の２）の記載内容について、症状・所見・治療方針・処置内容・検査結果が不十分であるので充実を図ること。
• 治療に際して使用した保険医療材料の種別・使用材料・使用金属・使用薬剤の名称を記載すること。
• 保険から自費に移行した場合は、自費に移行した旨を記載すること。
• 自費診療と保険診療の診療録は明確に区分すること。
• 診療録の管理及び保管については、糊付け等飛散防止に努めること。

【歯科技工指示書】

• 歯科技工指示書の記載内容（設計・製作方法・使用材料・発行年月日・歯科医師の住所及び氏名・歯科技工所の名称）に不備が認められた。

【初・再診料】

• 算定要件を満たさない者に対して、歯科診療特別対応加算を算定していた例が認められた。
• 診療を行う場合は、患者の服薬状況、薬剤服用歴及び副作用を確認すること。

【歯科疾患管理料】

• 管理計画書について、提供年月日・患者またはその家族が記入する歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況・生活習慣の改善目標・患者の基本状況・口腔内の状態・必要に応じて実施した検査結果等の要点・歯科疾患と全身の健康との関係・治療方針の概要・保険医療機関名・当該管理の担当歯科医師名等の、該当事項いずれかについて、記載が不十分であるので記載内容の充実を図ること。
• 歯周病に罹患している患者の管理計画書を作成する場合は、歯周病検査を実施し、その結果を踏まえた上で歯周病に対する治療方針等を含めた管理計画書を作成すること。
  ・継続管理計画書に口腔内の状態の改善状況の記載が不十分であるので記載内容の充実を図ること。
• 管理計画書（１回目・２回目以降）の控えが添付されていない例が認められたので、管理計画書を提供した際は、診療録に提供文書の控えを添付すること。

【歯科衛生実地指導料】

• 歯科衛生士に指示した指導内容等の要点を診療録に記載していない例が認められた。
• 提供文書の控えが添付されていない例が認められたので、歯科衛生実地指導料を算定し文書を提供した際は、診療録に提供文書の控えを添付すること。

【新製有床義歯管理料】

• １回目の新製有床義歯管理料を算定した際に、文書を提供していない例・文書内容の未記載（欠損の状態・指導内容・保存、清掃の要点・保険医療機関・担当歯科医氏名）の該当事項いずれかについて認められた。

（つづく）