会員のページ

【21.03.22】「医療従事者慰労金」(愛知県)実績報告書の作成と提出方法

愛知県から「医療従事者慰労金」の交付を受けた医療機関は、「交付決定通知書」が届いてから、実績報告書の提出が必要です。
愛知県Webページはこちら
報告書作成の相談は協会税経部まで(電話052−832−1345)

提出期限

2021年4月15日(木)必着

提出方法

データもしくは手書きで作成した紙の「提出書類」を、郵送で下記まで提出してください。封筒の表面に赤字で「緊急包括支援交付金報告書(慰労金・実績報告)在中」と記入してください。

〒461-0001  名古屋東片端郵便局留
(〒461-8532 名古屋市東区泉1-6-5)
国保会館内
愛知県保健医療局 医療機関等慰労金・支援金事務局 宛
「緊急包括支援交付金報告書(慰労金・実績報告)在中」

提出書類

記載例を参考に作成してください。
〕夕安茖傾罅記載例はこちら(PDF)
⇒夕安茖弦罅記載例はこちら(PDF)
従業員等が慰労金を受領したことを証明する「受領簿」や振込明細等の写し
た狭手数料がかかった場合はその内容が分かる書類の写し

【様式】
下記からダウンロードできます。ダウンロードできない場合は、手書き用の様式を協会から送付しますので、協会税経部(052−832−1345)までご連絡ください。
実績報告書(Excel 様式第7・8号 ※愛知県webページリンク)
実績報告書(PDF 様式第7・8号 ※愛知県webページリンク)
受領簿(愛知県保険医協会作成)
※ 慰労金を手渡しした場合に必要となる「受領簿」については、様式が定められていません。愛知県保険医協会で「受領簿」を作成しましたので、文言の追加、行の追加をするなどしてご活用ください。原本は医療機関で保管し、県にはコピーをご提出ください。

▲ このページの先頭にもどる