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【19.11.15】保険請求Q&A(医科)

保険請求Q&A(医科)

再診料の外来管理加算について

Q.1 外来管理加算はどのような場合に算定するのか。
A.1 慢性疼痛疾患管理並びに一定の検査、リハビリテーション、精神科専門療法、処置、手術、麻酔、放射線治療を行わず、懇切丁寧な説明等の医学管理を行った場合に算定できる。

Q.2 当該加算を算定できない「一定の検査」とは何か。
A.2 超音波検査等、脳波検査等、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、負荷試験等、ラジオアイソトープを用いた諸検査、内視鏡検査である。

Q.3 「懇切丁寧な説明が行われる医学管理」とは、どのような管理のことか。
A.3 丁寧な問診と詳細な身体診察(視診、聴診、打診及び触診等)を行い、それらの結果を踏まえて、患者に対して症状の再確認を行いつつ、病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明するとともに、患者の療養上の疑問や不安を解消するための取組を行うこと。

Q.4 基本診療料に包括される吸入や浣腸などの処置を行った場合、当該加算は算定できないのか。
A.4 当該加算と、使用した薬剤を算定できる。

Q.5 電話再診の場合、当該加算を算定できるか。
A.5 算定できない。

Q.6 やむを得ない事情で、患者の看護に当たっている者が受診し症状を聞いて薬剤を投与した場合に算定できるか。
A.6 再診料を算定することはできるが、当該加算は算定できない。ただし、小児や認知症患者等の本人から問診を行うことが困難な場合において、家族等から症状を聞いて本人に対して診察を行い、家族等に対して懇切丁寧な説明を行った場合には、当該加算は算定できる。

Q.7 在宅患者に対し、往診を行った場合も算定できるか。
A.7 往診が再診の場合、往診料と再診料を算定し、要件を満たせば当該加算は算定できる。

Q.8 入院患者の他医療機関受診の場合に、他の医療機関で算定する再診料に外来管理加算は算定できるか。
A.8 算定できない。当該加算は入院中の患者には算定できない。

Q.9 特定疾患療養管理料を算定した場合も、当該加算を算定できるか。
A.9 算定できる。医学管理料の中で、当該加算との併算定が認められていないのは、慢性疼痛疾患管理料のみである。

Q.10 複数科を標榜する医療機関において、2科目再診料を算定した場合、当該加算の算定要件を満たしていれば、算定可能か。
A.10 2科目再診料は、再診料に係る全ての加算が算定できないため、当該加算も算定できない。

※提供される診療内容の事例や、外来管理加算を算定できるもの、できないものの区分については「保険診療の手引」(P146、P160〜164)を参照してください。

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