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【19.10.15】個別指導における主な指摘事項(抜粋)(上)

個別指導における主な指摘事項(抜粋)(上)

 2018年度の個別指導における主な指摘事項を、東海北陸厚生局から入手したので、愛知県保険医協会で抜粋したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認していただきたい。

【診療録】
・診療録は保険請求の根拠となるものなので、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。
・コンピューター等OA機器により診療録を作成する場合は、診療の都度、診療内容を確認し、責任の所在を明確にするため署名または記名押印を行うこと。
・傷病名は、症状、所見および検査結果等から判断し、適切な診断名を付与すること。
・慢性歯周疾患を「傷病名」欄に記載する際には、歯周疾患の進行の度合を省略することなく、部位ごとに記載すること。
・診療録(様式第一号(二)の1)の記載について、主訴、傷病名、口腔内所見、開始、終了および転帰に係る記載を的確に行うこと。
・診療録(様式第一号(二)の2)の記載内容について、症状、所見、処置内容、指導内容、画像診断所見、検査結果、治療方針、経過、評価および保険材料の名称の記載がとぼしい例が認められたので改めること。
・診療録の記載方法、記載内容について、次の不適切な例が認められたので改めること。
▽診療行為の手順と異なる記載、診療録の行間を空けた記載、欄外への記載。
▽1行内に複数行の記載、判読困難な記載、独自の略称の使用。
▽診療録は糊付け等により飛散防止に努め、適切に管理および保管すること。

【初診料・再診料】
・初診料について、治療の継続性が認められ再診相当であるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・初診料について、健康診断を目的とした診療であるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・診察を行う場合は、患者の服薬状況、薬剤服用歴及び副作用の確認を行うこと。

【歯科疾患管理料】
・歯科疾患管理料を算定した月において、診療録に管理計画に基づく管理の要点の記載がない不適切な例が認められたので改めること。
・1回で診療が終了した患者であって、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者ではないにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・有床義歯を原因とする疾患のみの患者であって、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者でないにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

【周術期口腔機能管理料(1)】
・管理報告書を作成していないにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

【歯科衛生実地指導料】
・実地指導を行った歯科衛生士による当該業務に関する記録の内容が不十分な例が認められたので適切に記載すること。

【新製有床義歯管理料】
・患者等に対し有床義歯の管理に係る情報を文書により提供していないにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・特に咬合の回復が困難な患者に対する義歯管理を行っていないにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

【診療情報提供料(1)】
・他の医療機関に対する診療内容の報告のみであるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

【歯科訪問診療料】
・訪問診療計画書の記載が画一的な例が認められたので、個々の患者の病状に基づいて適切に記載すること。
・保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えている(絶対的な理由がある場合を除く)にもかかわらず、誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。(編注:歯科訪問診療料だけでなく、その他の特掲診療料も算定できません)
・診療の必要があると認められる疾病または負傷がなく、予防的口腔清掃等のケアについては算定できないことに留意すること。
・特定の被保険者(患者。以下同じ)の求めに応ずるのではなく、保険診療を行う目的をもって定期または不定期に在宅等へ赴き、被保険者を診療する場合は、歯科訪問診療として取り扱うことは認められず、歯科訪問診療料およびその他の特掲診療料は算定できないことに留意すること。
・歯科訪問診療1について、同居する同一世帯ではない複数の患者を診療した場合であるにもかかわらず、誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・健康診断を目的とした診療であるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

【歯周基本治療】
・2回目以降に実施された歯周基本治療について、比較的長期にわたり繰り返し実施されている例が認められたので、臨床症状および検査結果に基づく的確な診断および評価の上、適切に実施すること。
・歯周基本治療について、残根歯(歯内療法、根面被覆処置を行って積極的に保存した残根を除く)であるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

【歯周病安定期治療(SPT1・2)】
・SPTの開始に当たって、歯周病検査の結果の要点や歯周病安定期治療の治療方針等についての管理計画を作成していないにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・SPT(2)について、管理の対象となっている部位の口腔内カラー写真の撮影を行っていないにもかかわらず、誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
(つづく)

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