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【19.05.25】保険請求Q&A(医科)

保険請求Q&A(医科)

改元に伴う各種様式等の取扱い
Q.1元号が記載されている様式は、全て「令和」と記載されているものに差し替える必要があるか。
A.1差し替えの必要はない。「改元に伴う保険医療事務の取扱いについて」(2019年4月22日保医発0422第2号)で、カルテやレセプト、処方箋、患者への交付文書等について訂正印や手書きによる訂正を認めているほか、「平成」のままであっても必要な読み替えをするとしている。

入院中の患者の他医療機関受診の取扱い
Q.2他院に入院中の患者が来院した場合、外来医療機関・入院医療機関とも診療報酬の算定に制限があるが、他院に入院中の患者が実際に来院した場合は何を確認する必要があるか。
A.2入院医療機関が交付した、診療に必要な情報が記載された文書を持参しているか確認する。また、文書に下記内容が記載されていることを確認し、カルテに添付し保存する。
・入院医療機関で当該患者に算定している入院料
・入院している診療科
・外来受診が必要な理由

Q.3他院に入院中の患者を外来で診療した場合、診療報酬の請求方法にどのような制限があるか。
A.3外来側の医療機関では下記の点数が算定できない。
・医学管理等(特別な関係に係わらない診療情報提供料を除く)
・在宅医療
・注射(専門的な診療に特有な薬剤を用いた注射を除く)
・リハビリテーション(言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料を除く)
・短期滞在手術等基本料2及び3
※投薬については問4、DPC算定病棟に入院している患者及び合議精算については問5を参照。

Q.4他院に入院中の患者に対する投薬の算定に制限はあるか。
A.4外来側では「専門的な診療に特有な薬剤」のみ算定が可能だが、他院が算定している入院料によって処方できる日数等が変わる。
◯入院基本料等(出来高入院料)の場合
・日数の制限はない。調剤料、薬剤料、処方料又は処方箋料等が算定可能。
◯特定入院料等(包括入院料)の場合
・外来側の受診日分の投薬のみ算定が可能。調剤料、薬剤料は算定可能だが、処方料及び処方箋料は算定できない。

Q.5DPC算定病棟に入院している患者の場合、外来側ではどのように算定するか。
A.5外来側では保険請求ができないため、入院医療機関との間で合議精算する。
なお、合議での精算はDPC算定病棟でない医療機関との間でも可能であり、その場合外来側で実施された診療に係る費用は入院医療機関の算定ルールにより入院医療機関で保険請求する。

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