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【18.07.25】2018年度の指導方針(2)

2017年度個別指導における主な指摘事項(医科)

 昨年度の個別指導における主な指摘事項について、一部を抜粋して記載する。診療録の記載や保険請求の算定ルールなど、日常診療の留意点としてご確認ください。

【診療録】
・診療録は診療の都度、遅滞なく必要事項を記載すること。
・診療録に傷病名の開始年月日、終了年月日、転記欄の記載がない。
・複数の医師により診療が行われる場合には、診療の都度、診療録に署名又は記名・押印を行うこと。
・保険診療の診療録と保険外診療(自由診療)の診療録を区別して管理していない例が認められた。

【傷病名】
・傷病名マスターに収載されていない傷病名が付けられている。
・多数の傷病名が付与されているので改めること。
・部位、左右の別、急性・慢性の別の記載がない。
・長期にわたる疑い病名、長期にわたる急性疾患等の病名が認められた。

【基本診療料】
・同日再診について、再診に附随する一連の行為と見なされる場合には、別に再診料は算定できないので改めること。
・再診料、外来管理加算について、診療録に患者からの聴取事項及び診察所見の要点の記載がない例が認められた。
・夜間・早朝加算について、受付時間を診療録に記載するなどにより管理を行うこと。
・時間外加算、休日加算を誤って算定している例が認められた。

【医学管理等】
・特定疾患療養指導管理料について、診療録に管理内容の要点の記載がない。
・特定薬剤治療管理料について、薬剤の血中濃度、治療計画の要点の記載がない例が認められた。
・悪性腫瘍特異物質治療管理料について、悪性腫瘍と確定診断がされていない患者に対して算定している例が認められた。
・診療情報提供料(機砲砲弔い董他の医療機関からの紹介状に対して単なる返信のみで算定されている例、診療録に文書の写しを貼付していない例が認められた。

【在宅医療】
・在宅時医学総合管理料について、診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載がない例が認められた。
・在宅自己注射指導管理料、在宅酸素療法指導管理料、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料、在宅自己導尿指導管理料について、指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない。
・在宅自己注射指導管理料の導入期加算について、指導内容を詳細に記載した文書を作成していない例が認められた。
・血糖自己測定器加算について、診療録に測定回数の根拠が記載されていない。

【検査・画像診断】
・診療録に診断所見、検査等の必要性、結果及び結果の評価の記載がない。
・検査は、個々の症状・所見に応じ必要な項目を選択し、段階を踏み、必要最小限の回数で実施すること。
・撮影した画像を電子化して管理及び保存しているにもかかわらず、フィルムを誤って算定している。

【投薬・注射】
・特定疾患処方管理加算(処方期間28日以上の場合)について、特定疾患に対する28日以上の投薬がないにもかかわらず算定している。
・ビタミン剤について、投与が必要かつ有効と判断した趣旨の記載が乏しい例が認められた。
・関節注射について、誤って関節穿刺で算定されている。

【リハビリテーション】
・疾患別リハビリテーションの実施にあたって、定められた様式に準じたリハビリテーション実施計画書を作成すること。
・運動器リハビリテーションについて、機能訓練の内容の要点の記載が乏しい例、上限単位数を超えて算定している例が認められた。
・疾患別リハビリテーションの実施時刻(開始時刻と終了時刻)について、実際の実施時刻を正確に記載すること。

【精神科専門療法、処置、手術】
・通院精神療法について、診療録に診療の要点、診療に要した時間の記載がない。
・創傷処置、消炎鎮痛処置について、診療録に処置した内容の記載がない例が認められた。
・手術記録について、診療録への記載の乏しい例が認められたので、手術記録等の記載内容の充実を図ること。

【その他】
・一部負担金について、徴収すべき者から徴収していない。
・一部負担金の取り扱いについて、診療録と日計表が相違している。
・保険医療機関の届出事項の変更が速やかに行われていない。
 (つづく)

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