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【18.07.05】個別指導における主な指摘事項(2)

 2017年度の個別指導における主な指摘事項を東海北陸厚生局から入手したので、協会で抜粋・編集したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認していただきたい。

【歯科技工指示書】
・歯科技工指示書について、次の記載がない例が認められたので改めること。
ア)発行の年月日・発行した歯科医師の氏名
イ)発行した歯科医師の勤務する診療所の所在地
ウ)歯科技工所の名称および所在地・使用材料
・歯科技工指示書について、保存期限内であるにもかかわらず、紛失している不適切な例が認められたので、適切に整理保管すること。

【初診料・再診料・加算】
・診察を行う場合は、患者の服薬状況、薬剤服用歴及び副作用の確認を行うこと。
・初診料について、治療の継続性が認められ再診相当であるにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
・歯科診療特別対応加算について、著しく歯科診療が困難な者に該当していないにもかかわらず誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

【歯科疾患管理料】
・歯科疾患管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
(1)診療録に説明した管理計画(1回目、2回目以降)の内容の要点を記載していない。
(2)1口腔単位で継続的な管理を必要とする患者に対して、歯科疾患の管理及び療養上必要な指導を行っていない。
(3)歯周病に罹患している患者の管理計画に歯周病検査を実施し、その結果を踏まえた治療方針等を含んでいない。
(4)継続的な口腔管理及び病状が改善した疾患等の再発防止及び重症化予防に対する継続管理が十分に行われていない。
(5)歯の欠損症及び当該疾患に関連した傷病名のみを有する患者であって、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者であると認められない。
(6)口腔粘膜疾患等を有していない無歯顎患者であって、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者であるとは認められない。
(7)診療録に、歯科疾患の管理に当たって必要な次の記載がない。
ア)歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況
イ)患者の基本状況
ウ)生活習慣の改善目標
エ)口腔内の状態(口腔内の状態の改善状況)
オ)検査結果等の要点
カ)歯科疾患と全身の健康との関係
キ)治療方針の概要
・歯科疾患管理料に係る文書提供加算について、診療録に患者等に提供した文書の写しが添付されていない不適切な例が認められたので改めること。

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