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【18.06.25】個別指導における主な指摘事項(1)

 2017年度の個別指導における主な指摘事項を東海北陸厚生局から入手したので、協会で抜粋したものを掲載する。日常診療における診療録などの記載内容について、今一度確認していただきたい。

【診療録】
・診療録は保険請求の根拠であることを認識し、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。
・コンピューターなどOA機器により診療録を作成する場合は、診療の都度、診療内容を確認し、責任の所在を明確にするため署名または記名・押印を行うこと。
・傷病名は、症状所見、検査結果等から判断し、適切な診断名を付与すること。
・慢性歯周疾患を「傷病名」欄に記載する際には、歯周疾患の進行の度合を省略することなく、部位ごとに記載すること。
・1号用紙の記載について、主訴、傷病名、口腔内所見、開始、終了および転帰に係る記載を的確に行うこと。
・2号用紙の記載内容について、症状、所見、処置内容、検査結果、治療方針、経過、評価および保険材料の名称の記載がとぼしい例が認められたので改めること。
・記載方法、記載内容について、次の不適切な例が認められたので改めること。
ア)診療行為の手順と異なる記載、診療録の行間を空けた記載、欄外への記載
イ)1行内に複数行の記載、判読困難な記載、独自の略称の使用
ウ)二本線で抹消したのではなく、塗りつぶしによる訂正、鉛筆による記載
・診療録は糊付け等により飛散防止に努め、適切に管理および保管すること。

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