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【12.12.15】算定日記載義務化で審査はどうなるか

算定日記載義務化で審査はどうなるか

 今年4月診療分(5月請求分)から、電子レセプト請求を行っている医療機関では、点数ごとに算定日を記載することが義務化された。電子レセプトのチェック方法については、支払基金と国保連合会でも状況が異なるため一概に言うことはできないが、算定日記載に伴って考えられる影響についてまとめた。
 なお、算定日記載に関わる影響については、愛知保険医新聞10月5日号歯科のページでも紹介しているので併せてご覧いただきたい。

算定日記載とは
 算定日記載は、電子レセプト請求を行っている医療機関に義務付けられているもの。算定項目を時系列に並べて審査が可能となるため、今まではチェックできなかった項目についても審査できるようになる。
 例えば、支台築造印象と同日のう蝕処置については、従来の紙レセプトでは、実日数が複数日であれば、同日に行ったものかどうか判断がつかないため、査定の対象とはならなかった。しかし、算定日記載がある電子レセプトでは同日に行ったものであることが分かるため査定の対象となる。
 以下、算定日記載によって、疑義とされる可能性のある事例を紹介する。

P処とペリオクリンの算定
 ペリオクリンの用法については、1週間に1回の注入となっていることから、12月3日、12月4日の処置については算定できない。
 

加圧根充後、確認のためのX線
 加圧根充に際しては、「根管充填後に歯科エックス線撮影で気密な根管充填が行われていることを確認した場合に算定する」取扱いであり、根充後、同日のエックス線撮影が必要である。右の例では根充後に、その都度、エックス線にて確認を行う必要があることから、12月1日の加圧加算は算定できない。
 

同一術野、同一病巣の取扱い
 同一術野または同一病巣に複数の手術を行った場合、原則として主たる手術のみを算定することとなる(例外については、「歯科保険診療の要点2012年8月版」118ページ参照)。FOpと小帯形成術は主たるものでの算定となるため、小帯形成術は算定できない。
 

歯周疾患治療の流れ
 歯周外科手術後、確認のための歯周病検査の実施間隔については、日本歯科医学会が作成した「歯周病の診断と治療に関する指針」では、「手術後の創傷治癒には、通常2〜4週間以上必要とするので、(一部略)評価は、原則として手術後2〜4週以降に行う」とされている。現時点では査定などは行われていない様だが、今後の運用次第では大きな影響が出てくる可能性がある。
 

診療報酬などの習熟が今まで以上に重要に
 例にもあるように算定日記載のあるレセプトは、所見のないカルテに等しいものである。上記の例も含めて審査で査定される項目の多くは、診療報酬点数表の告示・通知や指針、薬剤の添付文書などで定められているものであることから、今後は、保険医自身がこれらのルールに精通することが、無用な返戻・減点を防ぐために最も有効な対策となる。
 算定要件や治療の流れ等について日頃から意識をして頂き、不明な点などがある場合には、保険医協会までお問い合わせいただきたい。
 また、減点・返戻で納得のいかないものがある場合に、国保連合会や支払基金に直接問い合わせて確認することは、正確なルールの理解にとっても有効である。

【保険医協会歯科担当】
[電話]052-832-1349 [FAX]052-834-3584

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